「科学基礎論学会」でDSM-5をテーマにワークショップが開催されました。
2013年5月末に刊行されたDSM-5は、先だって開催された日本精神神経学会学術総会においても「メインシンポジウム」の中で取り上げられていました。マスコミ的な話題にもなったこの診断基準については、今後、国内でも心をめぐる種々の臨床領域で吟味がなされていくことでしょう。
しかしながら、科学的な営みの総体の中に「基準」を明確に位置づけて考察する意味で、医学系の学会ではなく、臨床心理の学会でもなく、応用哲学・実践哲学や倫理学に関わる学会でもない、この「科学基礎論学会」の中でワークショップが開催されたことの意義は非常に大きいと感じます（以下は、一聴講者によるワークショップの内容要約です）。
提題者による発表要旨は、以下のとおり
石原 孝二：DSM-5：アメリカ精神医学会の新診断基準をめぐって
：DSM はどこに向かうのか
山崎 真也：信頼性から妥当性へ—DSM 改訂に関する一論争
黒木 俊秀：ディメンジョン的アプローチとはなにか？
DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders）の歴史は、第二次世界大戦後に遡ります。その発端には、
- 精神障害による兵役免除率の地域ごとの偏り
- 兵役によって生じた精神障害（今日でいうPTSD）
があり、それらへの対応として診断基準の明確化が求められたことが挙げられます。また、今日までの改訂の過程において、それまでアメリカ国内で優勢であったヨーロッパ由来の精神分析学の排除が意図され、それと並行する形で向精神薬の投与量が増加していくことも歴史的事実として押さえておかねばなりません。
国際的な診断基準としてはWHOによるICD（International Classification of Diseases）が存在し、DSMはアメリカ精神医学会(APA)の診断・統計マニュアルに過ぎません。また、DSMに対する批判も多々挙げられています。しかしながら、
- 整合性を問いやすい
- 作成・改訂のプロセスが明確である
- ドラフトが公開されるなど、作成・改訂に際して政治的・社会的介入の動きを外部から観察しやすい
などの特徴を有することもあり、DSMは今や事実上の世界標準となっており、日本国内でも注目を集めています。
DSM-4がDSM-3の方向性を踏襲した小規模改訂であったこともあり、今回の改訂は「カテゴリー的アプローチ」から「ディメンジョン的アプローチ」へに移行という標語で語られる19年ぶりの大改訂として位置づけられています。また、DSM-4（DSM-3）によって、診断の「信頼性」（例えば、いつ・どこで・誰が行っても同じ診断結果が得られること）が高まったことは確かなのですが、診断の「妥当性」（その診断基準は、診断しようとしているものを測定するのにふさわしいものになっているか。比喩で言えば「体重計で身長を計測しようとしていないか」）については疑義が表明されていました。今回の改訂は、こうした疑問に一定の回答を出す意図で、とりわけ「生物学的な基盤」に基づいて障害群を区分する意図をもって行われたものです。
DSM-3では、それまでの「記述的診断基準」に代えて「操作的診断基準」が導入されました。すなわち、○×方式の設問を準備し該当項目数によって診断を遂行する方式です。診断の「信頼性」向上に向けた方向性は、DSM-5における改訂に繋がるものではあります。なぜならば各障害群に対して「生物学的な基盤」を確定していくためには、まずは「同質の対象群」を信頼性高く抽出していく必要があるからです。DSM-5 が掲げたディメンジョン的アプローチとは、精神と行動の異常を計量的尺度（すなわち、ディメンジョン）により評価し、統計学的な数理モデルを用いて分類する手法を指しています。
しかしながら、妥当性の必要条件を信頼性に置くこのアプローチは、こと精神疾患に関しては現時点では困難に直面しているといわざるをえません。
各障害群に「生物学的な基盤」を確定していくためには、他疾患と区別しつつ「同じ」「一つの」疾患に罹患しているということを前提にしなければなりません。自然な境界によって他疾患と区別される病気の単位である「疾患単位」は、進行麻痺をモデルに「原因—症状—経過—転帰—脳病理所見」という5つの条件を満たす一定の単位として定式化されています。
しかし、統合失調症を1つの事例としてみた場合にさえも、特異的な脳病理所見は、常に探索され続けてきましたが、結局は見出されずに終わっています。また、単一の「統合失調症」といっても症候学的・経過論的観点、および予後の観点からも個人差が大きく、多様な症例をいかなる根拠を持って単一の概念の下に包摂しうるかは決して自明ではありません。
DSM-5は現時点の取り組みの暫定解とみるほうが良いのかもしれません。未来に予想されるDSM-6へ向けた改訂において、「疾患単位」学説に根ざした還元主義的な障害群の分類が完成するか否かには、今の段階では不透明なところが残存していると言わざるをえません。〔ratik・木村 健〕
書 名：Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-5
著 者：American Psychiatric Association (Corporate Author)
出版社：American Psychiatric Pub
発行年：2013年
